Intersexualität: Varianzen der Geschlechtsentwicklung

Einordnung des Bandes in die aktuellen Debatten

Als ‚Intersexualität‘ wird in der Medizin bezeichnet, wenn sowohl als ‚weiblich‘ als auch als ‚männlich‘ betrachtete geschlechtliche Charakteristika an ein und demselben Menschen auftreten. Da in der derzeitigen Gesellschaft in der Bundesrepublik Deutschland dem Geschlecht der Menschen eine große Rolle zukommt und lediglich zwei Geschlechter – weiblich bzw. männlich – weithin gesellschaftlich akzeptiert sind, wird uneindeutiges Geschlecht als problematisch betrachtet und zu beseitigen versucht. Der Medizin kam dabei bislang die Bedeutung zu, im ‚Zweifelsfall‘ genauere Untersuchungen anzustellen und auf das ‚wahre Geschlecht‘ des Menschen – weiblich bzw. männlich – zu schließen. Seit den 1950er Jahren fanden bei ‚Intersexualität‘ meist bereits im Säuglingsalter geschlechtszuweisende Eingriffe statt, die darauf zielten, ein eindeutig ‚weibliches‘ oder eindeutig ‚männliches‘ Erscheinungsbild der Genitalien herzustellen. Hierzu wurde der jeweilige Mensch oft wiederholten operativen Maßnahmen unterzogen und schlossen sich weitere Behandlungen wie (lebenslange) Hormontherapien und ggf. psychologische Betreuung an. Die geschlechtzuweisenden medizinischen Interventionen sind von Seiten der so Behandelten, die sich in verschiedenen Initiativen zusammengeschlossen haben, in der Kritik. Sie werden als äußerst traumatisierend und gewaltvoll beschrieben.

Seit den 1990er Jahren haben die Intersex-Initiativen eine Debatte in Gang gebracht, die eine mediale Wirksamkeit und schließlich auch medizinische Fachverbände erreichte. Durch die Aktivitäten der Intersex-Initiativen ist auch der UN-Ausschuss zur Überwachung des internationalen Übereinkommens zur Beseitigung jeder Form von Diskriminierung der Frau auf die Situation von Intersexen in der Bundesrepublik Deutschland aufmerksam geworden. Er hat die Bundesregierung aufgefordert, die Menschenrechte von Intersexen im Land sicherzustellen. Daraufhin hat die Bundesregierung den Deutschen Ethikrat mit einer Stellungnahme beauftragt.

Vor diesem Hintergrund ist auch der von Katinka Schweizer und Hertha Richter-Appelt herausgegebene Band Intersexualität kontrovers – Grundlagen, Erfahrungen, Positionen einzuordnen. Auch in der medizinischen Forschung wird mittlerweile die medizinische Behandlung – ob und inwieweit sie erforderlich ist – intensiv diskutiert. Der Band, dessen Beiträge insbesondere auf Hamburger Symposien zu ‚Intersexualität‘ in den Jahren 2006 und 2008 zurückgehen, der aber auch neuere Artikel enthält, gibt Einblicke in den aktuellen Diskussionsstand.

Eröffnet wird er mit Beiträgen zur Begriffsbestimmung und zu einigen biologischen Grundlagen. Es schließen sich gesellschaftliche und rechtliche Einordnungen an, bevor Beiträge aus medizinischen Disziplinen ins Zentrum gerückt werden. Rechtliche, politische und ethische Betrachtungen, die auch einige mögliche Perspektiven aufzeigen, beschließen den Band. Allerdings lohnt es, hin und her zu blättern, weil sich Beiträge zu den einzelnen Gebieten im Band verteilt finden.

Das medizinische Behandlungsprogramm

Der Fokus des Bandes ist auf das seit den 1950er Jahren verbreitete medizinische Behandlungsprogramm zu Intersexualität gerichtet. Dieses wird zunächst in seinen Grundzügen und auch in den von den Intersex-Initiativen problematisierten Punkten vorgestellt. Das gelingt durch den Beitrag von Katinka Schweizer und Hertha Richter-Appelt („Behandlungspraxis gestern und heute“). Dabei werden auch die neueren Behandlungsempfehlungen seit der Chicago Consensus Conference, die im Jahr 2005 stattfand, vorgestellt. In diesen werden eine stärkere Einbindung der Eltern in den Entscheidungsprozess und insbesondere ihre ausreichende Aufklärung sowie die Verbesserung der medizinischen Behandlungen thematisiert. Von der medizinischen Definitionsmacht über Intersexualität und der Darstellung von Intersexualität als behandlungsbedürftiger Erkrankung wurde dort – und bislang – hingegen nicht abgerückt (S. 109). So einigte man sich in Chicago auch auf den neuen Begriff disorders of sex development (Abkürzung: DSD, „Störungen der Geschlechtsentwicklung“), der von Intersex-Initiativen als pathologisierend kritisiert wird.

In der bisherigen Behandlungspraxis wurde insbesondere Wert darauf gelegt, dass sich bei Intersexen eine eindeutige Geschlechtsidentität – ‚weiblich‘ oder ‚männlich‘ – ausprägen sollte. Das bedeutete, dass die jeweiligen Menschen eine eindeutige gesellschaftliche Geschlechtsrolle annehmen sollten, orientiert an Geschlechterstereotypen. Beispielsweise wurde angenommen, dass Homosexualität ein Hinweis darauf sei, dass sich keine eindeutige Geschlechtsidentität ausgeprägt habe. Die Hamburger Forschungsgruppe Intersexualität konnte für ihre untersuchte Stichprobe zeigen, dass dieses ohnehin fragwürdige Ziel nicht erreicht wurde, dass sich ‚trotz‘ der Behandlungen oft keine in diesem Sinne ‚eindeutige Geschlechtsidentität‘ ausgeprägt hatte. So ermittelte die Forschungsgruppe für die Hälfte der Befragten eine Verunsicherung der Geschlechtsidentität – wie Schweizer und Richter-Appelt im Beitrag „Die Hamburger Studie zur Intersexualität“ darstellen. Dort geben die Autor/-innen auch Ergebnisse an, die bisher unveröffentlicht sind und in die sie einen ersten Einblick gewähren: „Weitere Ergebnisse beziehen sich auf Aspekte der Lebensqualität in verschiedenen Lebensbereichen. Insgesamt fällt eine hohe Beeinträchtigung des körperlichen und seelischen Wohlbefindens auf. So litten über 60% der Teilnehmenden sowohl unter einer hohen psychischen Symptombelastung als auch unter einem beeinträchtigten Körpererleben. […] Die psychische Symptombelastung, die z.B. anhand depressiver Symptome, Angst und Misstrauen erfasst wurde, entsprach bei 61% der Befragten einem behandlungsrelevantem Leidensdruck […]. Auch hinsichtlich Partnerschaft und Sexualität zeigte ein Großteil der Befragten einen hohen Belastungsgrad. […] Fast die Hälfte (47%) der Befragten, die an den Genitalien operiert wurden, berichteten sehr viel häufiger über Angst vor sexuellen Kontakten und Angst vor Verletzungen beim Geschlechtsverkehr als die nicht-intersexuelle Vergleichsgruppe“ (S. 196 f., Hervorhebungen ausgelassen; vgl. auch den Beitrag von Verena Schönbucher et al.).

Vor dem Hintergrund dieser Ergebnisse empfehlen die Autor/-innen: „[I]ntersexuellen Personen [sind] verschiedene Umgangsformen anzubieten […]. Diese können medizinische Behandlungen umfassen, müssen es aber nicht, solange keine zwingende vitale oder gesundheitsbezogene Indikation vorliegt.“ (S. 199) Sie raten ein intensives Aushandeln der bestmöglichen Behandlung im Gespräch mit dem jeweilig betroffenen Menschen und/oder den Eltern an. Warum sie vor dem Hintergrund ihrer Ergebnisse, die auf massive Misserfolge der Behandlungen hinweisen, nicht ein Ende oder zumindest ein Moratorium – bis noch mehr Daten vorliegen – der geschlechtszuweisenden medizinischen Eingriffe fordern, weil Schäden für die Behandelten zu erwarten sind, begründen die Autor/-innen nicht.

Auch an anderer Stelle im Band kommen Folgen der medizinischen Behandlungen in den Blick. So werden etwa eine hohe Suizidneigung von Intersexen thematisiert (Schweizer/Richter-Appelt, S. 189), wird die sexuelle Lebensqualität diskutiert (Schönbucher, S. 207 ff.) und werden für Untergruppen der medizinischen Indikation Ergebnisse von Behandlungen ausgeführt (Brunner, S. 233 und 236 ff.).

Rechtliche und ethische Aspekte

Zur juristischen Dimension von Intersex liegen bereits ausführliche Betrachtungen von Konstanze Plett, Angela Kolbe und Oliver Tolmein vor. Alle drei sind auch in diesem Band mit einem jeweils sehr guten Beitrag vertreten. Zusammen vermitteln sie eine umfassende Einordnung relevanter rechtlicher Fragen zu Geschlecht und Intersexualität. Plett und Kolbe zeigen Wege auf, dass und wie eine binäre Einordnung von Geschlecht im Recht überwunden werden kann oder wie Geschlecht möglicherweise gänzlich aus dem Recht gestrichen werden könnte. Tolmein berichtet aus der praktischen juristischen Begleitung von Intersexen – unter anderem davon, dass einige Krankenkassen Operationen zur Revision eines zugewiesenen Geschlechts, wenn es eine/-r der Behandelten forderte, in Einzelfällen nicht erstatten wollten.

Gleichzeitig rücken Fragen der Haftung durch Ärztinnen und Ärzte in den Blick – unter anderem im Beitrag von Tolmein wie vor allem in dem aus dem Englischen übersetzten Aufsatz von Garry L. Warne. Der Autor beschreibt, wie eine mögliche Haftung die Entscheidung der Ärztinnen und Ärzte bedroht, so dass sich diese in Australien bereits genötigt sähen, vor einer vorgesehenen geschlechtszuweisenden medizinischen Intervention juristischen Rat einzuholen. Warne betrachtet vor dem Hintergrund gesellschaftlicher Normen eine geschlechtliche Zuweisung – auch mit medizinischen Eingriffen – als notwendig und fordert, dass diese in direkter Aushandlung zwischen Mediziner/-innen und Patient/-innen bzw. den Eltern geschehen müssten. Er verweist auf neue Erkenntnisse und eine verbesserte Behandlungspraxis, wenn er schreibt: „Heute versprechen beeindruckende wissenschaftliche Fortschritte […] eine akkurate Diagnose bei einem Großteil der Patienten mit DSD. Die Ergebnisse von Langzeitstudien fangen allmählich an, nützliche Hinweise für den Umgang mit Behandlungsentscheidungen zu liefern, die Nomenklatur und Klassifizierung wurde völlig modernisiert und verbessert und die Krebsrisiken auf molekularer Ebene werden besser verstanden.“ (S. 306) Die übrigen Autor/-innen des Bandes sind hier nicht so ‚optimistisch‘ – und so erinnert das Verweisen von Warne auf eine zukünftige Verbesserung der medizinischen Interventionen an eine Diskussionspraxis, die Michel Reiter bereits im Jahr 2000 in einem Vortrag bei der wissenschaftlichen Fachtagung der European Federation of Sexology skizzierte und kritisierte: „Werden Kritiken an den geschlechtlichen Assimilationsmethoden laut, wie in den USA seitens der Intersex Society of North America (ISNA) oder der AGGPG [Arbeitsgruppe gegen Gewalt in der Pädiatrie und Gynäkologie, gegründet 1996; Anm. HV] in Deutschland formuliert, versucht man diese zuerst zu Spinnern zu erklären; und nützt dies nichts, werden Übernahmeangebote an die Aktivisten getätigt, indem man ihnen eine wissenschaftliche Karriere in Aussicht stellt und sie an einer Modifikation ihrer Behandlungen beteiligt. Gleichfalls versichert man, vor allem gegenüber der Öffentlichkeit, die Eingriffe humaner zu gestalten, indem die Quantität der chirurgischen Eingriffe reduziert, ihre Qualität und eine psychotherapeutische Hilfeleistung dagegen expandiert werden. Beweise für diese Behauptungen werden nicht geliefert. Man spricht von Fehlern in der Vergangenheit und den technischen Weiterentwicklungen heute und in Zukunft. Daß es dabei ungebrochen um des Gärtners Vorstellungen geht, um viel Geld und Forschungsmaterial, um Prestige und Macht, aber niemals um den Menschen, fällt dort nicht weiter auf“ (http://www.gigi-online.de/intervention9.html).

Kathrin Zehnder und Jörg Streuli stellen fest, dass die Debatten von Seiten der Medizin oftmals nicht für kritische Einwände offen sind (S. 396 f.). Änderungen seien notwendig, die tatsächlich auch kritische Perspektiven aufnehmen, anstatt auf eine schwammige Zukünftigkeit – die nicht einmal mit Quellen belegt wird – zu verweisen und damit Kritiken auszuweichen. Ein solcher respektierender Umgang mit aktueller Kritik wäre auch in den medizinethischen Diskussionen nötig. So zeigte sich die Stellungnahme des Deutschen Ethikrates nicht als unparteiisch und weitreichend informiert, sondern von deutlichen Setzungen geprägt, die nach außen aber nicht eindeutig kenntlich gemacht wurden. Dort wurde – wie auch von der Grundanlage dieses Bandes – die Medizin zentral gesetzt und Intersex ausgehend von dieser diskutiert. Dass es eine ganz andere Sicht bedeuten könnte, Intersex nicht als medizinisches behandlungsbedürftiges ‚Problem‘, sondern als individuelles wertzuschätzendes Merkmal anzusehen, bleibt damit ausgeblendet.

Erst auf einer entsprechend weit aufgespannten Basis wäre eine ethische Diskussion sinnvoll möglich, da nicht von vornherein wesentliche Sichtweisen ausgeblendet würden. Gleichzeitig ist es ethisch nicht sinnvoll, weiterhin ausgehend von dem Behandlungsprogramm zu diskutieren, wenn sich herausgestellt hat, dass es in vielen Fällen die Patient/-in dermaßen schädigt, wie es bezogen auf die geschlechtszuweisenden Interventionen bei Intersexualität der Fall ist. Das widerspricht wichtigen medizinethischen Prinzipien; diese setzen zentral, dass der Patient/-in zu nützen und nicht zu schaden sei. Gleichzeitig wird der Autonomie und Selbstbestimmung des Menschen (‚der Patient/-in‘) mittlerweile immer breiterer Raum zugestanden. Katharina Woellert führt im Band allgemein in die ethischen Prinzipien ein. Einen in diesem Sinne weit aufgespannten Diskussionsbeitrag liefert Michael Groneberg. Er stellt „Empfehlungen zum Umgang mit Zwischengeschlechtlichkeit“ auf, die nicht in der derzeitigen starren Logik bleiben, nur das aktuelle Behandlungsprogramm und mögliche Verbesserungen zu diskutieren. Er kommt zu dem Schluss: „Zu fragen, welche spezifischen Eingriffe zur Geschlechtsanpassung zu vermeiden sind, folgt der falschen Logik. Vielmehr gilt: Kein Eingriff in die körperliche Unversehrtheit des Kindes zum Zweck der Geschlechtsanpassung oder -zuweisung ist erlaubt. Ausnahmen wie die Abwendung von Gefahr für Leib und Leben sind klar zu regeln und zum Teil bereits geregelt. […] Auch die UN-Kinderrechtskonvention stellt die Geschlechtsidentität unter Schutz und setzt der Entscheidungsgewalt der Eltern eindeutige Grenzen“ (S. 498).

Beiträge mit kurzen Einführungen in historische und begriffliche Fragen zu Intersex sowie kritisch zu diskutierende Einschätzungen zu biologischen Fragen – in denen beispielsweise die Herausbildung ‚weiblichen Geschlechts‘ als passiver Vorgang beschrieben wird, eine Sicht, die so in der Biologie seit den Einwänden von Eicher und Washburn in den 1980er Jahren nicht mehr vertreten wird – sind dem Band vorangestellt. Eingebunden finden sich auch zwei Beiträge von Müttern von Intersex-Kindern, die von ihrem Umgang mit den gesellschaftlichen Normen und der medizinischen Diagnose berichten.

Fazit

Im Band werden zahlreiche Stränge der medizinischen Debatte und hierbei auch einige Kontroversen vorgestellt, insbesondere auch einige neuere Studien zu den Behandlungsergebnissen der medizinischen Interventionen, die für die weitere Debatte sehr aufschlussreich sind. Im Sinne des Titels und der Ankündigung des Bandes wäre es gewesen, Kontroversen deutlicher herauszuarbeiten, um der Leser/-in den Zugang zu den unterschiedlichen Positionen zu erleichtern. Hierfür wäre es auch wichtig gewesen, Intersex-Initiativen zur Mitwirkung zu gewinnen; dass dies nicht gelungen ist, bedauern die Herausgeber/-innen des Bandes in der Einleitung.